Под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) подразумевают обширный перечень повреждений внутричерепной и контактной природы, объединенных едиными механизмами развития. Патологическое явление может проходить бесследно и даже не сопровождаться яркой клинической картиной, или представлять опасность для жизни и здоровья пострадавшего. По статистике, травма головы, затрагивающая отделы ЦНС, чаще всего регистрируется у мужчин в состоянии алкогольного опьянения. В группу также риска входят маленькие дети, пожилые люди с нарушением координации, спортсмены, любители экстремальных видов спорта и автомобилисты. Лечение в каждом отдельном случае подбирается индивидуально в соответствии с результатами проведенной диагностики.
Что такое черепно-мозговая травма
Не каждая травма головы может считаться черепно-мозговой. Для последней характерно то, что при ней происходит повреждение костей черепной коробки и/или ее внутренних мягких структур. Это могут быть оболочки и ткани мозга, нервы, сосуды.
Опасные последствия механического воздействия проявляются сразу, через некоторое время или в отдаленном будущем.
В зависимости от причин и типа повреждения для ЧМТ свойственна разная биомеханика:
- ударно-противоударная – орган повреждается о кости черепа в месте удара, энергия проходит по его текстуре и выходит с противоположной стороны, вызывая поражение тканей и в этой зоне,
- ускорения-замедления – в результате движения мозговых структур происходит смещение полушарий и ствола относительно друг друга, что приводит к сбою передачи нервных импульсов,
- сочетанная – объединяет оба типа биомеханики.
Механизм развития черепно-мозговой травмы влияет на особенности клинической картины. Каждая из форм представляет определенную опасность для жизни и здоровья пострадавшего, нуждается в специфическом лечении.
Классификация ЧМТ
Существует несколько видов классификации черепно-мозговых травм. Они не исключают, а дополняют друг друга, что позволяет поставить максимально информативный диагноз. Прежде всего, мозговая травма бывает первичной и вторичной.
В первом случае нарушение функций головного мозга возникает на фоне ушиба или размозжения тканей, разрыва ствола, внутримозговых кровоизлияний или формирования первичных гематом. 
Вторичные ЧМТ становятся результатом нарушения циркуляции жидкостей в мозге, отека органа, анемии, повышения АД, дефицита кислорода в крови.
Классификация по Гайдару
Согласно универсальной классификации черепно-мозговых травм, составленной Б.В. Гайдаром, состояния можно разделить на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Ушиб в свою очередь имеет три степени тяжести – легкую, среднюю и тяжелую. Сдавление ГМ происходит с ушибом органа или без него. Оно развивается на фоне воздействия на ткани мозга острой, подострой или хронической гематомой, гидромой, отломками костей. Также сдавление может возникнуть на фоне отека мозговой ткани или пневмоцефалии.
Классифицируя травмы головы, важно определить:
- состояние кожных покровов черепной коробки – наличие ушибов, царапин, рассечений, ссадин,
- состояние черепа – с повреждением костей или без него. Некоторые травмы сопровождают переломы свода и основания черепа,
- состояние пространств между оболочками ГМ – могут присутствовать очаги воспаления, субарахноидальные кровоизлияния. Важно оценить внутричерепное давление, которое может быть нормальным, повышенным или пониженным.
В обязательном порядке устанавливается тяжесть состояния больного. Для этого принимают во внимание показатели сознания, жизненно важных функций, очаговых неврологических функций.
Самая популярная классификация – открытая и закрытая ЧМТ
В результате механического воздействия на голову человека у него может случиться закрытая или открытая черепно-мозговая травма. В первом случае целостность апоневроза не нарушена, возможно лишь рассечение мягких тканей головы.
Закрытая ЧМТ бывает представлена сотрясением, ушибом или сдавлением ГМ. В отдельные группы выносят субарахноидальное кровоизлияние и диффузное аксональное повреждение.
Выделяют два вида открытых черепно-мозговых травм – непроникающие и проникающие. Для первого случая характерно нарушение целостности мягких тканей головы и апоневроза, кости черепа или еще глубже расположенные ткани становятся дном раны. При проникающей травме происходит повреждение твердой мозговой оболочки и дном раны становится мозговое вещество.
Диагноз ЗЧМТ считается более благоприятным только в плане отсутствия риска прямого инфицирования мозга и его оболочек. Случается, что ОЧМТ представляют даже меньше опасности для здоровья и жизни пострадавшего.
Классификация по степени тяжести
В соответствии со степенью повреждения головного мозга выделяют легкие, средние, тяжелые черепно-мозговые травмы.
По первому, самому благоприятному сценарию, развиваются сотрясения и ушибы, между которыми клиницисты порой даже не делают различий.
Причины травм
По статистике, травма головы, приводящая к негативному воздействию на мозговое вещество, чаще всего возникает в момент ДТП. Также к факторам риска относят занятия спортом, увлечение экстримом, работу в опасных условиях. ЧМТ может стать результатом пренебрежения техникой безопасности в быту, снижения координации в пожилом возрасте или из-за приема медикаментов, последствием драки. Особую группу риска составляют лица с эпилепсией, которые падают во время приступа. Открытая черепно-мозговая травма дополнительно может стать итогом ранения в голову в результате использования холодного или огнестрельного оружия.
Градация состояния больных с ЧМТ
В неврологии используют специальный подход к оценке состояния больных, его можно применять и в случае с ЧМТ. Он позволяет оценить степень повреждений, к которым привела мозговая травма, спланировать схему терапии, составить прогноз.
Критерии удовлетворительного состояния
Сознание пострадавшего ясное, нет признаков нарушения жизненно важных функций. Первичные очаговые симптомы на фоне ЧМТ отсутствуют или выражены очень слабо. 
Вторичная неврологическая симптоматика, указывающая на смещение мозговых структур, не проявляется. При адекватном лечении угрозы жизни и здоровью пациента нет. Прогноз на восстановление трудоспособности практически всегда хороший.
Критерии состояния средней тяжести
Сознание больного ясное, возможны признаки умеренного оглушения. Допустимо незначительное замедление пульса, иные проявления нарушения жизненно важных функций отсутствуют. Возможно избирательное проявление полушарных или краниобазальных симптомов. При адекватном лечении угрозы жизни пострадавшего практически нет, благоприятный прогноз восстановления трудоспособности.
Критерии тяжелого состояния
Пациент находится в сопоре или глубоко оглушен. По 1-2 показателям отмечается сбой жизненно важных функций организма. Чаще всего возникают признаки нарушения дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Очаговые симптомы выражены по-разному. Полушарные и краниобазальные проявления очевидны и приобретают вид эпилептических приступов или моторных расстройств. Стволовые симптомы смазаны, но при осмотре очевидны. В такой ситуации травма головного мозга представляет существенную угрозу жизни пострадавшего.
Прогноз зависит от сроков нахождения больного в тяжелом состоянии и в плане восстановления трудоспособности обычно малоблагоприятный.
Критерии крайне тяжелого состояния
Травматические повреждения тканей головного мозга настолько интенсивны, что пациент находится в коме. Отмечается грубое нарушение сразу нескольких жизненно важных функций. На фоне резко выраженных краниобазальных и полушарных проявлений четко прослеживаются стволовые симптомы. Провокатором состояния становятся тяжелые черепно-мозговые травмы, что является причиной максимальной угрозы жизни больного. Прогноз общий и по трудоспособности неблагоприятный.
Критерии терминального состояния
Больной в терминальной коме. Общемозговые симптомы и стволовые нарушения перекрывают полушарные и краниобазальные проявления. Жизненно важные функции организмом не осуществляются или критически нарушены, рефлексы выражены слабо или отсутствуют. Перечисленную симптоматику дополняют косвенные признаки смерти, выживание практически невозможно.
Клиническая картина и симптомы острой черепно-мозговой травмы
Симптомы разных форм черепно-мозговой травмы во многом схожи, но различаются степенью интенсивности и дополнительными проявлениями. Для разных периодов ЧМТ (острый, промежуточный, отдаленный) характерны свои особенности. Без наличия медицинского образования в клинической картине сложно разобраться.
Важно понимать, что любая форма острой черепно-мозговой травмы нуждается во врачебной диагностике и проведении профильного лечения.
Сотрясение головного мозга
Эта закрытая черепно-мозговая травма не разделяется на степени. Повреждение мозгового вещества в этом случае возникает только на клеточном уровне, структурные изменения тканей не выявляются даже с помощью аппаратных методов диагностики. Клиническая картина обусловлена деструктивными и реактивными процессами, которые незначительно усиливаются на фоне повышения давления цереброспинальной жидкости.
Сотрясение можно узнать по таким признакам:
- затемнение сознания или его кратковременное отключение,
- легкое оглушение, проблемы с ориентацией в пространстве и времени, нарушение координации,
- выпадение из памяти событий, связанных с травмой,
- головокружение, однократная рвота,
- повышенная утомляемость, мышечная слабость,
- неравномерность коленного рефлекса, отклонения в ряде реакций, которые проверяются в ходе неврологического осмотра.
Врач дополнительно выявляет непроизвольные колебательные движения глазных яблок. Возможны перепады артериального давления, учащение пульса, потливость ладоней, стоп, подмышечных впадин. В течение трех суток симптоматика идет на спад или полностью исчезает.
Ушиб головного мозга
При такой форме травмы головы происходят макроструктурные изменения в мозговом веществе в виде деструкции или геморрагий. Они нередко сопровождаются переломами костей или основания черепа, субарахноидальными кровоизлияниями.
Клиническая картина зависит от степени поражения органа ЦНС:
- легкая – потеря сознания до часа с последующей рвотой, головной болью, амнезией, оглушением. При осмотре выявляются нистагм, асимметрия рефлексов, менингеальные признаки. Возможно незначительное учащение пульса, повышение АД,
- средняя – при этой мозговой травме потеря сознания может составлять до нескольких часов. После его возвращения отмечаются головная боль, амнезия, многократная рвота, возможно глубокое оглушение или сопор. При осмотре выявляются расстройство дыхания, изменение частоты пульса и показателей АД. Появление менингеальных признаков может сопровождаться изменениями психики, проблемами с речью. Очевидны расстройства чувствительности, моторных функций, зрачковых и глазодвигательных реакций,
- тяжелая – выключение сознания на срок до 1-2 недель (кома), выраженные нарушения жизненно важных функций, лихорадка. Проблемы с мышечным тонусом, глотанием и плавающие движения глазных яблок указывают на поражение ствола головного мозга. Возможны тремор, параличи, судорожные приступы. Нарушены рефлексы.
На перелом свода или основания черепа указывает истекание ликвора через уши или носовые ходы. Явление проверяется с помощью проверки на «симптом пятна». На марлевой салфетке, которой был собран биоматериал, появляется красное пятно с желтоватым ореолом.
Сдавление головного мозга
Чаще всего СГМ возникает из-за кровоизлияний, которые приводят к формированию обширных гематом. Те становятся причиной возникновения патологического давления на мозговое вещество, смещения органа, ущемления его структур. Картина патологии та же, что и в случае с ушибом. Особенностью клиники сдавления головного мозга является наличие «светлого промежутка». 
Вскоре после получения травмы пострадавший теряет сознание. После его восстановления тревожные признаки выражены не слишком ярко, но через несколько часов или дней больной впадает в кому. На этот раз она сопровождается яркой общемозговой, стволовой, неврологической и очаговой симптоматикой.
Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой
Сразу после ЧМТ пациентом должен заняться невролог. Ему надлежит оценить явные и косвенные проявления повреждения головного мозга, установить потенциальные риски, поставить диагноз, подобрать схему лечения.
Работа с лицами, получившими черепно-мозговую травму, проводится по такой схеме:
- сбор анамнеза и всей информации об обстоятельствах получения повреждения,
- клиническая оценка состояния сознания и жизненно важных показателей,
- внешний осмотр кожных покровов и слизистых, исключение повреждений других внутренних органов,
- установление неврологического статуса, выявление оболочечных симптомов,
- УЗИ головного мозга, рентген черепной коробки, КТ или МРТ,
- офтальмологический осмотр, проверка состояния глазного дна,
- люмбальная пункция.
По результатам диагностики ставится диагноз. Он должен содержать информацию о форме и степени ЧМТ, наличии дополнительных патологических явлений, сопутствующих повреждений, возможных осложнений.
Что в случае тяжелой черепно-мозговой травмы может быть необходимо
Тяжелая или открытая ЧМТ требует постоянного наблюдения пациента неврологом или нейрохирургом. В случае необходимости больному в срочном порядке проводят операцию по устранению внутричерепной гипертензии на фоне гематомы.
Проводится профилактика судорожных приступов и повышения давления внутри черепной коробки, которые часто возникают в результате травмы черепа.
Дополнительно может понадобиться КТ с контрастированием при подозрении на инсульт, разрыв аневризмы.
Лечение черепно-мозговой травмы
В зависимости от формы и степени тяжести лечение острой черепно-мозговой травмы ведется в условиях стационара или амбулаторно. В любом случае перечень терапевтических мероприятий определяет врач на основании результатов диагностики. В большинстве случаев удается ограничиться консервативной терапией, но в тяжелых ситуациях может потребоваться хирургическое вмешательство. Повышенное внимание уделяется лечению после острого периода ЧМТ, направленное на профилактику осложнений, восстановление утраченных функций.
Как помочь в первые минуты
Главная причина смертности при черепно-мозговых травмах – запоздалое обращение за помощью. Пострадавшим сразу после ЧМТ должны начать заниматься профессионалы.
Самостоятельные действия лиц, не имеющих медицинского образования, грозят усугублением положения.
С их стороны первые действия должны проявляться в вызове скорой помощи на место трагедии, попытках сохранить пострадавшего в сознании после травмы. Больному следует придать удобное неподвижное положение на спине с повернутой на бок головой или на боку, если исключено поражение позвоночника. В случае необходимости проводятся реанимационные мероприятия, состоящие из искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.
Когда нужно лечение исключительно в условиях стационара
Решение о госпитализации пациента с ЧМТ принимает медицинская бригада по результатам предварительной диагностики.
Обычно врачи настаивают на полном обследовании пострадавшего, независимо от формы и степени тяжести состояния больного.
Это позволяет минимизировать риски негативных последствий при травме головы, исключить серьезные внутренние повреждения. Случается, что пациент находится в удовлетворительном состоянии, а диагностика устанавливает необходимость проведения срочной операции.
Прямыми показаниями к госпитализации являются признаки нарушения сознания, парезы, патологическая реакция зрачков, эпилептические приступы. Лечение в стационаре необходимо при кровотечении из носа или ушей, иных симптомах перелома костей свода или основания черепа. На тяжелую степень черепно-мозговой травмы может указывать амнезия, охватывающая большой промежуток времени, дезориентация.
Осложнения и последствия ЧМТ
Последствия и осложнения ЧМТ могут быть представлены разными патологическими явлениями, которые проявляются сразу или через какое-то время после несчастного случая. К наиболее опасным относят расстройство жизненно важных функций в результате воздействия на соответствующие центры в стволе головного мозга. Они чаще всего приводят к смерти пострадавшего еще до оказания ему профессиональной помощи.
Самым распространенным последствием при закрытой черепно-мозговой травме считается отключение определенных функций ЦНС. Это происходит на фоне ишемии, гипоксии, деструкции или сдавления мозгового вещества. Результатом пережитой ЧМТ могут стать проблемы с органами чувств, эпилепсия, снижение чувствительности и/или двигательной активности, изменения личности.
К возможным последствиям при открытой черепно-мозговой травме дополнительно относят инфицирование тканей или попадание воздуха в черепную коробку. По статистике, вероятность осложнений при черепно-мозговой травме повышается пропорционально времени, проведенному больным без сознания.
Прогноз восстановления при ЧМТ различной степени тяжести
В 20-25% случаев последствием тяжелой травмы головы среди пациентов молодого и среднего возраста становится смерть. Для лиц старше 60 лет этот показатель составляет уже 70-80%. ЧМТ средней тяжести значительно реже приводят к летальному исходу, но примерно в половине случаев грозят той или иной степенью инвалидности. У переживших легкую черепно-мозговую травму головы патология может пройти бесследно, но известны случаи возникновения последствий ЧМТ спустя годы. Обычно они приобретают вид хронического посттравматического синдрома в виде головных болей, головокружений, перепадов настроения, снижения обучаемости и ухудшения памяти.
Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы
Вероятность развития негативных последствий после перенесенной ЧМТ существенно снижается при своевременном оказании медицинской помощи и проведении реабилитации. Приемы и мероприятия последней подбираются индивидуально для каждого пациента и направлены на восстановление функций, нарушенных повреждением мозга. Обычно это комплексный подход, который включает работу пациента с неврологом, логопедом, психологом, физиотерапевтом, массажистом, врачом ЛФК.
Профильная реабилитация также направлена на профилактику отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. С помощью медикаментов, физических упражнений и интеллектуальных тренировок проводится стимуляция работы мозга, восстановление церебрального кровообращения.
Профилактика ЧМТ
Единственный метод профилактики ЧМТ – избегание ситуаций, которые могут к ней привести. В случае с экстремальными видами спорта и профессиональными рисками надо как минимум соблюдать правила техники безопасности. Не менее важно своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к снижению концентрации внимания, потере сознания. Еще одно важное направление профилактики получения черепно-мозговых травм – отказ от употребления алкоголя и несогласованного с врачом приема медикаментов.
Даже легкая черепно-мозговая травма может серьезно осложнить жизнь человека. При появлении тревожных симптомов после получения удара по голове необходимо обратиться за медицинской помощью, чтобы исключить серьезные последствия.
